ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト
「はい」が1点 「いいえ」が1点
問01.自分が吸うつもりよりも、ずっと多くのタバコを吸ってしまう事がありましたか？
問02.禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？
問03.禁煙したり本数を減らそうとした時に、たばこが「欲しくて欲しくてたまらなくなることがありましたか？
問04.禁煙したり本数を減らそうとした時に、次のどれかがありましたか？
（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、憂鬱、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震え、食欲または体重増加）
問05.問4で伺った症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？
問06.重い病気にかかった時に、タバコは良くないと分かっているのに吸うことがありましたか？
問07.タバコのために自分に健康問題が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか？
問08.タバコのために自分に精神的問題※が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか？
問09.自分は煙草に依存していると感じることがありましたか？
問10.タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか？
※禁煙や本数を減らそうとしたときに出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態。